破傷風(fēng)

盡管世界范圍內(nèi)接種了破傷風(fēng)疫苗，但是破傷風(fēng)并沒有完全在工業(yè)國家消失。在發(fā)展中國家，新生兒破傷風(fēng)仍舊是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生的問題，每年20萬嬰兒死于破傷風(fēng)。盡管免疫治療和加強(qiáng)看護(hù)，在西方國家同破傷風(fēng)的病死率仍維持很高的水平，達(dá)18-20%。在發(fā)展中國家新生兒破傷風(fēng)的病死率可高達(dá)95%。
破傷風(fēng)是沒有自然免疫的疾病。唯一有效的預(yù)防辦法就是全體居民接種疫苗。這是終生免疫的關(guān)鍵。
疾病
破傷風(fēng)是由革蘭氏陽性厭氧菌破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素引發(fā)的急性疾病。破傷風(fēng)菌是普遍存在的，在動物的腸胃中生存。在動物的糞便中和在土地上以芽胞的形式存活，抵抗力極強(qiáng)。在人口密度高溫暖潮濕富有有機(jī)物的土壤中破傷風(fēng)桿菌非常的常見。這是唯一不具傳染性的能夠用疫苗預(yù)防的疾病。
皮膚創(chuàng)傷時（如傷口污染、開放性骨折、咬傷、慢性潰瘍、褥瘡、燒傷），或者沒有嚴(yán)格消毒的醫(yī)學(xué)程序（如：腹部手術(shù)、用沒有消毒的醫(yī)療設(shè)備、產(chǎn)科）破傷風(fēng)芽胞帶入傷口。隨著傷口內(nèi)氧氣的消耗，破傷風(fēng)芽胞在壞死的組織內(nèi)轉(zhuǎn)變成破傷風(fēng)桿菌并產(chǎn)生破傷風(fēng)痙攣毒素，沿神經(jīng)逆行至中樞神經(jīng)活動區(qū)域，而破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣、運動失調(diào)，直至窒息死亡。該病的潛伏期為4至21天，會引起肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀。細(xì)菌本身會固定在進(jìn)入點上，不會引起敗血癥。
該疾病的形式有：全身破傷風(fēng)是最常見的（80%）形式也是最嚴(yán)重的。癥狀的特點是牙關(guān)緊閉（肌肉痙攣）伴隨陣發(fā)性的全身痙攣和自主神經(jīng)異常的癥狀和心動過速、高血壓、發(fā)汗和高燒。新生兒破傷風(fēng)是全身破傷風(fēng)，新生兒出生后3至14天通過臍帶感染，母親沒有免疫力、沒有母體抗體保護(hù)的新生兒才會患病。孕婦破傷風(fēng)也是全身破傷風(fēng)的一種形式，沒有免疫力的孕婦在懷孕期間或者在產(chǎn)后6周發(fā)病為孕婦破傷風(fēng)。由于傷口感染破傷風(fēng)，或者接生的衛(wèi)生條件差引起破傷風(fēng)感染。
局部破傷風(fēng)局限于感染部位。能引起痙攣或者肌肉強(qiáng)直，可能是中度和持續(xù)的，大概是由于有對破傷風(fēng)痙攣毒素有部分的免疫。大多數(shù)病例出現(xiàn)前驅(qū)癥狀后逐漸發(fā)展為全身破傷風(fēng)。頭破傷風(fēng)是局部破傷風(fēng)，只要涉及到頭部神經(jīng)。
破傷風(fēng)的診斷是建立在臨床表現(xiàn)上。沒有發(fā)燒的苦笑面容是破傷風(fēng)典型的表現(xiàn)。實驗室的化驗對診斷沒有幫助。
破傷風(fēng)必須要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療。治療首先要保持氣道通暢。給患者服用鎮(zhèn)定劑和抗生素和特異人免疫球蛋白。由于患病后不會產(chǎn)生免疫力，應(yīng)同時接種疫苗。
在西方國家破傷風(fēng)的死亡率很高，在18-20%之間。如不治療，新生兒破傷風(fēng)死亡率超過95%。即使經(jīng)過不同方法的對癥治療，死亡率仍舊在20-90%之間。
流行病學(xué)
由于泥土是破傷風(fēng)宿主，所有破傷風(fēng)永遠(yuǎn)不會根除。即使世界衛(wèi)生組織制定的2005年消除的目標(biāo)達(dá)到了，對該疾病的接種疫苗和監(jiān)測仍舊要持續(xù)，同時要繼續(xù)鼓勵低風(fēng)險接生。
在發(fā)達(dá)國家，對兒童定期接種破傷風(fēng)疫苗始于50年代，大大降低了發(fā)病率。2001年美國報告有27例破傷風(fēng)。法國26例，發(fā)病率分別為10萬份之0.02和0.04。今天在工業(yè)化國家，疫苗覆蓋率高，新生兒破傷風(fēng)已經(jīng)完全根除，破傷風(fēng)主要是感染從沒有接受免疫的老年人，和接受免疫的但沒有打加強(qiáng)針免疫水平降低的人。事實上，大部分成年人沒有預(yù)防破傷風(fēng)的保護(hù)，正如美國血清流行研究表明的那樣：69%的70歲以上的成年人不再有預(yù)防破傷風(fēng)的保護(hù)，而在6-11歲兒童中間只有9%的人沒有保護(hù)。
發(fā)展中國家的情況完全不同。新生兒破傷風(fēng)仍舊是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。80年代初，估計新生兒破傷風(fēng)是每年幾乎1百萬新生兒死亡的原因。對母親和孕婦提供免疫接種大大降低了新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率。由于在高風(fēng)險的地區(qū)90%的孕婦接種了破傷風(fēng)疫苗，和改善了衛(wèi)生條件，100個發(fā)展中的國家已消除了新生兒破傷風(fēng)。在57個發(fā)展中國家，新生兒破傷風(fēng)仍舊是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。每年200嬰兒死于破傷風(fēng)。每年因生產(chǎn)3萬母親被破傷風(fēng)奪取生命.90%的病例出現(xiàn)在27個國家（非洲18個，東南亞和中東9個）。估計在全球消除新生兒破傷風(fēng)會使新生兒的死亡率降低10-25%。
免疫接種的歷史背景和接種策略
1890年發(fā)現(xiàn)和純化了破傷風(fēng)毒素之后，發(fā)現(xiàn)小劑量多次給家兔注射破傷風(fēng)毒素可產(chǎn)生中和抗體。后來從馬血清中獲得抗體制備成了第一個有效地預(yù)防和治療破傷風(fēng)的方法。1927年Ramon使用破傷風(fēng)毒素研制出破傷風(fēng)類毒素。預(yù)防破傷風(fēng)的程序和預(yù)防白喉一樣：用馬的抗破傷風(fēng)血清（血清治療法）被動免疫，然后再用破傷風(fēng)類毒素主動免疫（接種疫苗）。
今天，全球的白喉疫苗都是與破傷風(fēng)類毒素聯(lián)合在一起的。它們還可以很快地同其它疫苗結(jié)合。兒科使用含破傷風(fēng)類病毒的疫苗可以使用二價苗（聯(lián)合白喉），三價苗（聯(lián)合白喉和百日咳，無論是無細(xì)胞還是全細(xì)胞的疫苗），四價苗，五價苗或者六價苗，取決于白百破疫苗是聯(lián)合b型流感嗜血桿菌，乙肝或者滅活的脊髓灰質(zhì)炎病毒。
白百破三價苗是世界衛(wèi)生組織建立的擴(kuò)大免疫規(guī)劃中的重點疫苗。每個兒童在一周歲內(nèi)必須接種三次白百破疫苗，目標(biāo)是將疫苗的全球覆蓋率提高到90%以上。在條件允許的國家，推薦2歲或者3歲的兒童接種白百破加強(qiáng)針。
發(fā)達(dá)國家，通常會對學(xué)齡前兒童推薦注射加強(qiáng)針，隨年齡增加在免疫程序中也推薦繼續(xù)注射加強(qiáng)針。7歲以上的兒童和成人推薦的加強(qiáng)針，破傷風(fēng)類毒素一般會聯(lián)合低劑量的白喉類毒素，白喉類毒素是兒童劑量的十分之一。也可以聯(lián)合百日咳疫苗和脊髓灰質(zhì)炎疫苗。
在未免疫的成人，初始接種必須是兩針，間隔至少一個月，然后在第二針接種后6個月到12個月接種加強(qiáng)針。為保持免疫，推薦成人每10年接種一次加強(qiáng)針。
為了在發(fā)展中國家根除新生兒破傷風(fēng)，世界衛(wèi)生組織制定的免疫策略是所有的孕婦至少接種兩針破傷風(fēng)類毒素疫苗（第二針在分娩前至少2周接種），改善分娩場所的衛(wèi)生條件和切斷臍帶的衛(wèi)生。除了常規(guī)接種，世界衛(wèi)生組織推薦高危人群接種破傷風(fēng)疫苗，主要是在婦女沒有條件常規(guī)接種疫苗或者接生條件差或者沒有合格接生員的地區(qū)開展接種運動。
預(yù)防破傷風(fēng)同樣涉及到預(yù)防性地處理傷口。處理程序取決于傷口狀況和傷者當(dāng)時接種疫苗的情況。根據(jù)患者的具體情況，注射抗破傷風(fēng)免疫球蛋白和或者破傷風(fēng)類毒素疫苗。
結(jié)論
因為泥土是破傷風(fēng)細(xì)菌的宿主，即使達(dá)到了根除新生兒破傷風(fēng)的目標(biāo)，還必須繼續(xù)對破傷風(fēng)開展監(jiān)測開展疫苗接種及推廣安全接生。