傷寒

傷寒是世界許多國家流行的疾病，但在衛(wèi)生條件差的地方更常見。估計(jì)每年有1600萬人感染傷寒，60萬人死亡。
在工業(yè)化國家，衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生保健條件質(zhì)量好，很少出現(xiàn)傷寒。
疫苗接種是使用Vi多糖疫苗。疫苗能夠預(yù)防傷寒沙門氏菌（S.typhi），但不能預(yù)防甲型或乙型副傷寒沙門氏菌（S.paratyphi A或B）。要求從2歲起，每三年接種一次。
疾病
傷寒是由傷寒沙門氏菌引起的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、腸淋巴組織及膽囊的急性全身性感染。通過污染的食物或者飲用水感染，經(jīng)過糞-口途徑傳播。慢性健康帶菌者也是傳染源。經(jīng)過口，細(xì)菌穿過腸的屏障，經(jīng)過淋巴系統(tǒng)的吸收，進(jìn)入血液循環(huán)。微生物溶解釋放內(nèi)毒素對內(nèi)臟包括神經(jīng)、消化和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生重大的作用。血液培養(yǎng)的陽性，尤其是發(fā)病第一周和使用抗生素治療之前，血培養(yǎng)陽性，可提供明確的診斷。血清學(xué)診斷則價(jià)值不大(Widal-Felix)。利用凝集技術(shù)，抗體分為抗O和H抗體?？筄抗體在2至3周后消失，抗H抗體還可以存在數(shù)年。
潛伏期為7到14天，一般不易察覺，除非在感染后24至48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉。在出現(xiàn)明顯癥狀之前一周病情會(huì)逐漸發(fā)展，隨后出現(xiàn)癥狀包括高燒39至40攝氏度、厭食、肌痛、腹部痙攣、頭痛、肝腫大和脾腫大，伴隨嗜睡、白天神志不清，夜晚失眠（傷寒典型癥狀）。腹瀉的嚴(yán)重程度不同，只有三分之二的病例出現(xiàn)腹瀉而且其嚴(yán)重程度多不相同。這個(gè)階段，在2至5天的治療后，臨床表現(xiàn)很快就會(huì)減弱。然而可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，引起下消化道出血或腹膜炎的腸穿孔。毒素引起的心肌炎也可能出現(xiàn)，甚至引起心衰和腦炎患者腦衰竭。
標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是服用合適的抗生素。從1948年以來，氯霉素一直作為治療傷寒的參考用藥(Ref 2 p 1772)。很快就發(fā)生了抗藥性，但是一直到70年代耐藥性才成為一個(gè)問題。今天的治療是使用藥物的活性抵制沙門氏菌，具有良好的淋巴和內(nèi)細(xì)胞組織的穿透性。成年人用藥是連續(xù)大約7天服用氟喹諾酮類藥物。15歲以下的兒童可建議服用氟喹諾酮，頭孢曲松是一線用藥。治愈率為95%，并沒有后遺癥。但可帶菌數(shù)月。
流行病學(xué)
估計(jì)每年世界的新發(fā)傷寒病例為1600萬，其中60萬人死亡(Ref 6 p 27)。2000年東南亞最高發(fā)病率為10萬分之600。
由于良好的衛(wèi)生條件和食品衛(wèi)生,工業(yè)化國家很少出現(xiàn)傷寒。在這些國家出現(xiàn)的傷寒多由旅游者及移民輸入。
傷寒是細(xì)菌感染，人是致病細(xì)菌唯一的宿主：通過感染者或健康帶菌者的糞便傳播。通過不潔的食物和飲水，經(jīng)過糞-口感染，直接接觸攜帶者摸過的食品或者感染的糞便也可以感染傷寒。慢性攜帶者起著重要的傳播作用，表面治愈好的患者可以攜帶沙門氏菌，會(huì)從糞便中排出。傷寒是一種“臟手”疾病，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣就能切斷傳播鏈：洗手、消毒餐具、消毒臥具和患者的房間。個(gè)人預(yù)防措施，建議到疫區(qū)旅行的游客不要飲用不潔的水不吃生、冷食物或來源不明的食物。
免疫接種的歷史背景和接種策略
1896年德國的Pfeiffer&Kolle，英國的Wright分別使用加熱滅活的傷寒菌體疫苗給豚鼠注射產(chǎn)生出特異性抗體。同年Widal證明在傷寒恢復(fù)患者血清中也能引起沙門氏菌的凝集反應(yīng)。由此提出“凝集素”和進(jìn)行血清學(xué)的診斷。Wright給兩名印度軍隊(duì)衛(wèi)生軍團(tuán)的自愿者接種了他的疫苗，一個(gè)口服了傷寒細(xì)菌并沒有患病。因此，Wright對2835軍隊(duì)自愿接種者進(jìn)行了效果評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管有較多副作用的出現(xiàn),疫苗接種有效地在傷寒高發(fā)區(qū)預(yù)防了傷寒。因此做出決定對南非的布爾戰(zhàn)爭（1899）參戰(zhàn)的軍人接種疫苗。第一次世界大戰(zhàn)結(jié)束以后，盡管沒有硬性規(guī)定，英國軍隊(duì)大規(guī)模地接種了傷寒疫苗。今天疫苗使用的是多糖疫苗，能提供3年的保護(hù)，通過肌肉注射一針。在某些國家也有口服疫苗(Ty21a株)。
世界衛(wèi)生組織建議實(shí)驗(yàn)室的工作人員要接種傷寒疫苗，對到衛(wèi)生條件差的地區(qū)，尤其是傷寒流行的疫區(qū)，如東南亞、非洲和拉丁美洲旅行者推薦接種傷寒疫苗。由于疫苗的免疫反應(yīng)很弱，對2歲以下的兒童不推薦接種傷寒疫苗。
結(jié)論
鑒于當(dāng)前對抗生素的多重耐藥性和許多國家很難建立良好的衛(wèi)生設(shè)施，用疫苗預(yù)防傷寒比任何時(shí)候更顯得重要。